La neurosyphilis est une pathologie aujourd'hui rare et de présentation polymorphe parfois trompeuse. La plainte cognitive est une des portes d'entrée possible dans la maladie mais l'imagerie morphologique peut rester normale

Observation
Un patient de 34 ans, droitier, a consulté pour des troubles cognitifs apparus progressivement depuis 3 mois, marqués par des paraphasies, puis un syndrome dyséxécutif, des troubles mnésiques modérés et des anomalies comportementales avec irritabilité. L'examen somatique était normal.
L'IRM cérébrale ne montrait pas d'anomalie parenchymateuse, vasculaire ou méningée ni d'anomalie spectroscopique, de perfusion ou en tractographie. L'électroencéphalogramme montrait une surcharge lente postérieure gauche.
Le liquide céphalo-rachidien (LCR) était inflammatoire avec 9 leucocytes/mm3 à prédominance lymphoplasmocytaire, une hyperprotéinorachie à 0.98 g/L, un index IgG élevé à 3,8 et de nombreuses bandes oligoclonales en isofocalisation.
La sérologie syphilitique était positive dans le sang et le LCR (TPHA et VDRL). La recherche d'autres infections sexuellement transmissibles était négative. L'examen général était normal mais un épisode ancien de chancre fut retrouvé à l'interrogatoire. Un PET-scan au FDG, à la recherche d'une aortite syphilitique, révélait un hypométabolisme fronto-temporo-pariétal gauche, associé à une hypoperfusion sur la scintigraphie cérébrale.
Les troubles ont régressé progressivement sous traitement par céphalosporine de 3e génération.

Devant des troubles cognitifs subaigus, notamment chez un sujet jeune, la neurosyphilis doit être recherchée, même en cas de normalité de l'IRM morphologique et métabolique. La corrélation anatomoclinique entre le territoire de l'hypoperfusion avec hypométabolisme est ici parfaite. Les troubles de perfusion cérébrale décrits dans la neurosyphilis sont habituellement associés à une atteinte parenchymateuse sur l'IRM d'où la singularité de ce cas.

Ce cas rappelle l'importance de la sérologie syphilitique dans tout bilan de troubles cognitifs et révèle l'un des mécanismes physiopathologiques de cette infection, l'hypoperfusion cérébrale pouvant survenir sans vasculari